介護保険制度とは
加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態になり、 入浴・排泄・食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、 これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、 必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、 その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって、国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図る。
介護保険に加入するのはこんな人
- 被保険者は、40歳以上の人とし、65歳以上の第1号被保険者と、 40歳以上65歳未満の医療保険加入者である第2号被保険者に区分されます。
- 第1号被保険者は、常に介護を必要とする状態や、日常生活に支援が必要な状態になった場合に、介護サービスが受けられます。
- 第2号被保険者は、特定疾病により要介護状態や要支援状態になった人が、介護サービスを受けられます。
保険給付の手続き・内容
介護保険の給付を受けるためには、寝たきりや痴呆症など、 サービスが必要な状態かどうかの認定(要介護認定又は、要支援認定)を受けることが必要となります。
本人やその家族、又は依頼を受けた居宅介護支援事業者等が市町村の窓口に申請を行ないます。 申請を受けた市町村は、被保険者の心身の状況調査を行なうとともに、主治医の意見を聞き、 介護認定審査会において要介護認定、又は要支援認定を行います。
なお、要介護認定の結果に不服がある時には、都道府県に設置された介護保険審査会に審査請求を行なうことができます。
利用者負担
利用者負担は、原則として介護サービス費用の1割を負担します。残りの9割は介護保険からサービス提供事業者に支払われます。 費用は、サービスごとに価格が定められています。
また、施設入所者は、この他に食費と居住費を負担することになります。
なお、自己負担額は低所得者に配慮されており、所得によって負担上限額が異なります。
国保連合会の役割
国保連合会では、保険者からの委託により介護給付費の審査及び支払い業務を行っています。 介護サービス費用の1割分については、利用者負担となりますが、残りの9割分については、 介護サービス事業所が、所在する県の国保連合会に請求します。
- 国保連合会では、事業所からの請求について、受付チェック・資格チェック・上限チェックを行ないます。 なお特別療養費・特定診療費・緊急時施設療養費については、介護給付費審査委員会により審査を行ないます。
- チェック及び審査において不備が発見された場合は、返戻となり、支払いが行われません。
また、居宅介護支援事業所等(ケアマネ)から提出される給付管理票と突合し、
給付管理票の計画単位数を超えている場合、及び給付管理票に計画が記載されていない場合等は、査定となり、
請求した一部のみが事業所へ支払われることとなります。
ケアマネが計画したケアプランに沿ってサービス費用が請求されているか、給付管理票でチェックしています。 - 請求された費用から、返戻・査定等の費用を除いた部分について、支払いが行われます。
